PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN


A. Menelusuri Jejak Dunia Keperawatan Dalam Islam

1. Mengenal Rufaidah binti Sa'ad (Rufaidah al-Asalmiya)
Prof. Dr. Hasan Kasule, Sr, 1998 dalam Studi Paper Presented at the 3rd International Nursing Conference "Empowered and Health: An Agenda for Nurses in the 21th Century" yang diselenggarakan di Brunnei Darussalam, 1 – 4 Nopember 1998, menggambarkan Rufaidah adalah perawat profesional pertama dimasa sejarah Islam. Beliau hidup pada masa Nabi Muhammad SAW di abad pertama Hijriah/abad ke-8 sesudah Masehi, dan diilustrasikan sebagai perawat teladan, baik dan bersifat empati. Rufaidah adalah seorang pemimpin, organisatoris, mampu memobilisasi dan memotivasi orang lain. Dan digambarkan pula memiliki pengalaman klinik yang dapat ditularkan kepada perawat lain, yang dilatih dan bekerjasama dengannya. Dia tidak hanya melaksanakan peran perawat dalam aspek klinikal semata, namun juga melaksanakan peran komunitas dan memecahkan masalah sosial yang dapat mengakibatkan timbulnya bermacaam penyakit, Rufaidah adalah public health nurse dan social worker yang menjadi inspirasi bagi profesi perawat di dunia Islam.
Rufaidah binti Sa'ad memiliki nama lengkap Rufaidah binti Sa'ad Al-Bani Aslam Al-Khazraj, yang tinggal di Madinah, beliau lahir di Yatsrib dan termasuk kaum Anshor (golongan yang pertama kali masuk Islam di Madinah). Ayahnya seorang dokter, dan beliau mempelajari ilmu keperawatan saat bekerja membantu ayahnya. Pada saat kota Madinah berkembang, Rufaidah mengabdikan diri merawat kaum muslim yang sakit dan membangun tenda di luar Masjid Nabawi saat damai. Dan saat perang Badr, Uhud, Khondaq dan perang Khaibar beliau menjadi sukarelawan dan merawat korban yang terluka akibat perang. Dan mendirikan Rumah Sakit lapangan sehingga terkenal saat perang dan Nabi Muhammad SAW sendiri memerintahkan korban yang terluka dirawat olehnya. Pernah digambarkan pada saat perang Ghazwat al-Khondaq, Sa'ad bin Ma'adh yang terluka dan tertancap panah ditangannya, dirawat oleh Rufaidah hingga stabil/homeostatis.
Rufaidah melatih pula beberapa kelompok wanita untuk menjadi perawat, dan dalam perang Khaibar mereka meminta ijin Nabi Muhammad SAW untuk ikut digaris belakang pertempuran untuk merawat mereka yang terluka dan Nabi mengijinkannya. Tugas ini digambarkan mulia untuk Rufaidah, dan merupakan pengakuan awal untuk pekerjaannya di bidang keperawatan medis.
Kontribusi Rufaidah tidak hanya merawat mereka yang terluka karena perang. Namun juga terlibat dalam aktifitas sosial di komuniti. Beliau memberikan perhatian kepada setiap muslim, miskin, anak yatim atau penderita cacat mental. Beliau merawat anak yatim dan memberikan bekal pendidikan. Rufaidah digambarkan memiliki kepribadian yang luhur dan empati sehingga memberikan pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasiennya dengan baik pula. Sentuhan sisi kemanusiaan adalah yang penting bagi perawat, sehingga perkembangan sisi tekhnologi dan sisi kemanusiaan (human touch) mesti seimbang. Rufaidah juga digambarkan sebagai pemimpin dan pencetus Sekolah Keperawatan pertama di dunia Islam, meskipun lokasinya tidak dapat dilaporkan, beliau juga merupakan penyokong advokasi pencegahan penyakit (preventive care) dan menyebarkan pentingnya penyuluhan kesehatan (health education).
Sejarah Islam juga mencatat beberapa nama yang bekerja bersama Rufaidah seperti: Ummu Amara, Aminah, Ummu Ayman, Safiyat, Ummu Sulaiman, dan Hindun. Beberapa wanita muslim yang terkenal sebagai perawat adalah: Ku'ayibat, Aminah binti Abi Qays al Ghifari, Ummu Atiyah al Ansariyat dan Nusaibat binti Ka'ab al Maziniyat. Literatur menyebutkan beberapa nama lain yang terkenal pada masa Nabi Muhammad SAW saat perang dan damai adalah: Rufaidah binti Sa'ad al-Aslamiyyat, Aminah binti Qays al-Ghifariyat, Ummu Atiyah al-Anasaiyat, Nuasibat binti Ka'ab al-Amziniyat, Zainab dari kaum bani Awad yang ahli dalam penyakit dan bedah mata.
2. Masa sejarah perkembangan Islam dalam Keperawatan
Masa sejarah perkembangan Islam dalam keperawatan, tidak dapat dipisahkan dalam konteks perkembangan keperawatan di Arab Saudi khususnya, dan negara-negara di Timur Tengah pada umumnya. Berikut ini akan lebih dijelaskan tentang sejarah perkembangan keperawatan di masa Islam dan di Arab Saudi khususnya.
a. Masa penyebaran Islam/The Islamic Period (570 – 632 M)
Dokumentasi tentang keperawatan sebelum Islam sebelum 570 M sangat sedikit ditemukan. Perkembangan keperawatan pada masa ini sejalan dengan perang kaum muslimin/jihad (holy wars), memberikan gambaran tentang keperawatan di masa ini. Sistem kedokteran di masa lalu yang lebih menjelaskan pengobatan dilakukan oleh dokter kerumah pasien dengan memberikan resep, lebih dominan. Hanya sedikit sekali literatur tentang perawat, namun dalam periode ini dikenal seorang perawat yang bersama Nabi Muhammad SAW telah melakukan peran keperawatan yaitu Rufaidah binti Sa'ad.
b. Masa setelah Nabi/Post-Prophetic Era (632 – 1000 M)
Sejarah tentang keperawatan setelah wafatnya Nabi Muhammad SAW jarang sekali. Dokumentasi yang ada lebih di dominasi oleh kedokteran pada masa itu. Dr. Al-Razi yang digambarkan sebagai seorang pendidik, dan menjadi pedoman yang juga menyediakan pelayanan keperawatan. Dia menulis dua karangan tentang "The Reason Why Some Persons and the Common People Leave a Physician Even He Is Clever" dan "A Clever Physician Does Not Have the Power to Heal All Disease, For That is Not Within the Realm of Possibility". Di masa ini ada perawat diberi nama "al-Aisyah" dari kata Aasa yang berarti mengobati luka, dengan tugas utama memberikan makanan, memberikan obat, dan rehidrasi.
c. Masa Late To Middle Ages (1000 – 1500 M)
Di masa ini negara-negara Arab membangun RS dengan baik, dan mengenalkan perawatan orang sakit. Ada gambaran unik di RS yang tersebar dalam peradaban Islam dan banyak dianut RS modern saat ini hingga sekarang, yaitu pemisahan antara ruang pasien laki-laki dan wanita, serta perawat wanita merawat pasien wanita, dan perawat laki-laki merawat pasien laki-laki.
d. Masa modern (1500 – sekarang) Early in Nursing's Development
Masa ini ditandai dengan banyaknya ekspatriat asing (perawat asing dari Eropa, Amerika, Australia, India, Philipina) yang masuk dan bekerja di RS di negara-negara Timur Tengah. Bahkan dokumentasi tentang keperawatan di Arab, sampai tahun 1950 jarang sekali, namun di tahun 1890 seorang misionaris Amerika, dokter dan perawat dari Amerika telah masuk Bahrain dan Riyadh untuk merawat Raja Saudi King Saud.
Dimasa ini ada seorang perawat Timur Tengah bernama Luthfiyah al-Khateeb, seorang perawat bidan Saudi pertama yang mendapatkan Diploma Keperawatan di Kairo dan kembali ke negaranya, dan di tahun 1960 dia membangun Institusi Keperawatan di Arab Saudi. Meskipun keperawatan masih baru sebagai profesi di Timur Tengah, sebenarnya telah dibangun di masa Nabi Muhammad SAW. Dimana mempengaruhi filosofi praktek, dan profesi keperawatan. Dan sejak tahun 1950 dengan dikenalkannya Organized Health Care dan pembangunan RS di Arab Saudi, keperawatan menjadi lebih maju dan bukan hanya sekedar pekerjaan (job training).
3. Keperawatan, Islam, Masa Kini dan Mendatang
Dr. H. Afif Muhammad dalam seminar perawat rohani Islam di Akper Aisyiyah (Bandung, 31-8-2004) mengatakan, masalah sehat dan sakit adalah alami sebagai ujian dari Allah SWT, hingga manusia tidak akan bisa terbebas dari sakit. "Sehat kerap membuat orang lupa dan lalai baik dalam melaksanakan perintah-perintah Allah maupun mensyukuri nikmat sehatnya. Kita sering menyebut kondisi yang tidak menyenangkan seperti sakit sebagai musibah yang terkesan negatif, padahal musibah berkonotasi positif," jelasnya.
Tugas seorang perawat, menekankan pasien agar tidak berputus asa apalagi menyatakan kepada pasiennya bahwa tidak ada harapan lagi. "Pernyataan tidak memiliki harapan hidup untuk seorang muslim tidak dapat dibenarkan . meski secara medis tidak lagi bisa menanganinya, tapi jika Allah SWT bisa saja menyembuhkannya dengan mengabaikan hukum sebab akibat," katanya. Perawat juga memandu pasiennya untuk mendekatkan diri kepada Allah SWT hingga kondisinya semakin shalih yang bisa mendatangkan "manjurnya" do'a.

B. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
1. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran. Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan ketrampilan dalam menulis. Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleksnya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk dapat mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.




Contoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif :
a. Penggunaan standar terminologi (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi).
b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen. Data yang masuk dituliskan pada lembar pengkajian klien pada waktu yang khusus, misalnya setiap jam, setiap 4 jam atau setiap 8 jam. Data tersebut meliputi observasi keadaan fisik klien atau emosional keputusan keperawatan, kegiatan keperawatan misalnya melaksanakan perintah dokter atau kegiatan pembelajaran klien. Tetapi penulisan tidak hanya pada periode tertentu, tetapi sewaktu-waktu terjadi masalah pada klien khususnya pada waktu yang belum atau tidak direncanakan.
c. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat.
d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen.
e. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai dengan urutan waktu.
f. Evaluasi dicatat sesuai dengan urutan waktunya, meliputi salama dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien. Respons klien terhadap tindakan intervensi keperawatan dan medis juga perlu dituliskan.
g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi, berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.

Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik dapat disimpulkan sebagai berikut :
a. Klien masuk rumah sakit
b. Kelangkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemeriksaan
c. Diagnosa keperawatan
d. Rencana tindakan keperawatan
e. Pendidikan kepada pasien
f. Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan lainnya
g. Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan
h. Justifikasi terhadap proses intervensi, jika diperlukan
i. Sistem perujukan
j. Klien pulang
3. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam situasi tertentu. Dengan adanyaa standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
Dibawah ini adalah contoh penggunaan pola standar dokumentasi yang efektif :
a. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah. Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan singkatan, tanda tangan, metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk. Pengukuran keamanan, keperawatan khusus seperti hal-hal yang berhubungan dengan perioperatif, catatan terjadinya kejadian perlukaan klien, dan anjuran dokter harus mencerminkan peraturan dan prosedur pendokumentasian yang berlaku.
b. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data yang ada menjabarkan apa yang harus dilakukan perawat. Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien aktual dan resiko/potensial. Pencatatan yang ada menunjukkan bahwa perawat mempunyai ketrampilan dalam memberikan asuhan keperawatan secara profesional, mempunyai otoritas, sebagaimana dokter mempunyai otoritas dalam diagnosis dan pengobatan.
c. Peraturan tentang klinik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat yang independen dan interindepen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medi sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat dalam catatan keperawatan. Data yang dituliskan sering meliputi pengobatan dan program dokter; perawatan luka dan aktifitas. Demikian juga catatan intervensi keperawatan meliputi rencana tindakan keperawatan, pengukuran berkurangnya rasa nyeri, untuk mencegah terjadinya infeksi, atau mengurangi/mencegah kecemasan klien.
d. Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang. Data tersebut meliputi keadaan klien, pengobatan, tingkat kesadaran klien, tanda-tanda vital mulai masuk, sampai keluar dari rumah sakit.

Contoh standar dokumentasi meliputi :
a. Keputusan profesional tentang keadaan klien dituliskan secara konsisten sesuai aturan penulisan.
b. Semua komponen pada proses keperawatan dicatat secara konsisten.
c. Rencana tindakan keperawatan dituliskan secara 24 jam mulai masuk atau ditulis pada kebijaksanaan institusi pelayanan kesehatan.
d. Penulisan evaluasi dituliskan tentang respon klien terhadap perkembangan dan hasil yang dicapai. Rencana tindakan direvisi berdasarkan perkembangan masalah yang terjadi pada klien.



C. Tujuan Utama Dokumentasi
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan :
a. Bukti kualitas asuhan keperawatan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien.
c. Informasi terhadap perlindungan individu.
d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
f. Pengurangan biaya informasi.
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan.
h. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan.
i. Informasi untuk murid.
j. Persepsi hak klien.
k. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi pasien.
l. Suatu data keuangan yang sesuai.
m. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang akan datang.

D. Trend dan Perubahan Yang Berdampak Terhadap Dokumentasi
1. Praktik keperawatan
Dengan terjadinya perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran perawat dalam praktik keperawatan profesional juga mengalami perubahan. Revisi atau perubahan tersebut meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien aktual atau potensial. Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan lainnya, kerjasama dengan tim kesehatan, serta metode pemberian pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut berdampak terhadap kegiatan pencatatan keperawatan.
2. Lingkup praktik keperawatan
Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap pendokumentasian. Dengan berkembangnya lingkup praktik keperawatan berdasarkan trend praktik keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah, perubahan sistem pendidikan keperawatan, meningkatnya masalah klien yang semakin kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan kolaborasi, maka persayaratan pencatatan keperawatan harus sesuai. Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggungjawaban. Kemampuan perawat sering disamakan dengan kemampuan dalam membuat keputusan dan kegiatan lainnya yang dapat dilihat pada dokumentasi.
3. Data statistik keperawatan
Pencatatan yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan pelayanan kesehatan serta penentuan jasa pelayanan.
4. Intensitas pelayanan keperawatan dan kondisi penyakit
Pencatatan yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan tipe atau jumlah tindakan yang diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan kasus yang sama dan perkiraan pembiayaan yang diperlukan.
5. Ketrampilan keperawatan
Trend meningkatnya justifikasi perawat dalam akurasi perumusan masalah dan tindakan keperawatan pada pendekatan proses keperawatan, terutama perubahan keadaan klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam pencatatan.


6. Konsumen
Trend dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh konsumen berpengaruh terhadap pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau, dan adanya home care bagi klien yang tidak memerlukan perawatan maksimal merupakan trend perubahan pelayanan di masa depan. Perubahan tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pencatatan yang lengkap dan akurat khususnya waktu klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan dan ahli dalam pemberian pelayanan.
7. Biaya
Trend dan perubahan biaya layanan berdampak terhadap pendokumentasian. Pencatatan yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien.
8. Kualitas asuransi dan audit keperawatan
Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk rumah sakit, pertanyaan dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data.
9. Akreditasi kontrol
Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh institusi yang berwenang, membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Institusi pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian yang berlaku.
10. Coding dan klasifikasi
Trend tentang klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap pendokumentasian. Pada waktu dulu klasifikasi klien hanya didasarkan pada diagnosa medis, pelayanan klinik atau tipe pelayanan. Saat ini dalam keperawatan, klien diklasifikasikan berdasarkan DRG (Diagnosis Related Group). Sedang informasi tentang daftar memberikan gambaran kebutuhan klien, asuhan yang telah diterima harus ada di catatan keperawatan.
11. Prospektif sistem pembayaran
Trend dan perubahan dalam sistem pembayaran berdampak terhadap dokumentasi. Prospektif pembayaran merujuk pada sistem pembayaran asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk rumah sakit.
12. Resiko tindakan
Ketergantungan terhadap dokumentasi yang komprehensif berarti mengurangi dan mencegah terjadinya faktor resiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan aspek legal serta melindungi perawat dari tindakan kelalaian. Manajemen resiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pencatatan yang penting meliputi : catatan tentang kejadian, perintah verbal atau nonverbal, informed consent dan catatan penolakan klien terhadap tindakan.

E. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumetasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tanaga kesehatan (perawat), tanggal, dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan kaurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat "perekam" terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

F. Aspek Legal Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dalam sejarahnya perawat mempunyai hubungan yang tidak enak dengan dokumentasi keperawatan. Walaupun kuantitas dokumentasi keperawatan mengalami peningkatan dewasa ini, tidaklah demikian dengan kualitas informasi yang didokumentasikan. Dokumentasi keperawatan sangat bervariasi, rumit, dan boros waktu. Penelitian menunjukkan perawat menghabiskan waktu 35 – 140 menit dalam mencatat dalam setiap shift. Logisnya beratnya kodisi klien mempengaruhi waktu pencatatan, walaupun demikian pada kenyataannya perawat menghabiskan waktu dalam duplikasi pencatatan dan perawatan rutin akibatnya seringkali observasi spesifik tidak tercatat karena hambatan waktu, lagi pula kemaknaan informasi yang dicatat mungkin hilang karena perawat dan dokter tidaklah membaca catatan yang dibuat perawat.
Dokter bertumpu pada komunikasi oral pada perawat untuk mendapatkan informasi tentang keadaan klien. Perawat bertumpu pada komunikasi oral antara sesama staf perawatan untuk menyampaikan status laporan, penemuan dan instruksi perawatan. Hal yang menarik adalah bahwa instruksi dokter jarang yang tertinggal walaupun hanya dengan komunikasi oral. Lingkungan pelayanan dewasa ini memerlukan perkembangan sistem dokumentasi yang efisien dan profesional.
Masalah utama dalam penelitian tentang dokumentasi ini adalah belum dilaksanakannya pendokumentasian keperawatan secara optimal dibeberapa rumah sakit. Pengalaman lapangan menunjukkan sistem pendokumentasian yang dilakukan diberbagai rumah sakit belum memperlihatkan kelengkapan data sesuai dengan harapan. RSUPN Cipto Mangunkusumo (RSCM) sebagai rumah sakit rujukan pusat di ibukota belum memperlihatkan sistem pendokumentasian sesuai seperti yang dituntut oleh profesi keperawatan.
Hal ini terjadi karena banyak faktor yang belum diketahui sebagai penyebab mengapa sistem pendokumentasian di rumah sakit ini belum optimal, khususnya apabila dilihat dari perspektif managerial keperawatan.
Hasil dari penelitian menunjukkan ada beberapa tema yang muncul dari setiap variabel yang diteliti yaitu untuk variabel pemahaman dokumentasi keperawatan diperoleh tema catatan, aspek legal, alat komunikasi dan informasi, serta dokumentasi sebagai bahan penelitian. Pada variabel fungsi manajemen, fungsi perencanaan diperoleh sumber belum optimal, fungsi pengorganisasian diperoleh uraian tegas belum jelas, fungsi pengarahan diperoleh tema pendelegasian dan dari fungsi pengawasan diperoleh tema penampilan kinerja belum terlaksana secara berkesinambungan, standar praktik belum difungsikan secara optimal, pendidikan kepala ruang belum sesuai dengan tema aspek psikososial.
Rekomendasi ditujukan pada beberapa pihak yang terlibat dalam pelayanan keperawatan di rumah sakit ini untuk meningkatkan dan melakukan berbagai perubahan dalam mendukung terwujudnya sistem pendokumentasian yang lebih baik. Selain itu masih diperlukan penelitian lebih lanjut agar diperoleh hasil lebih lengkap sehingga pendokumentasian keperawatan dapat lebih dipertanggungjawabkan baik secara legal, sosial, maupun profesional.

G. Isu Legal dan Standar Praktik
Pelaksanaan dokumentasi perawatan harus memenuhi standar profesi.
Panduan legal pencatatan atau dokumentasi keperawatan
1. Jangan menghapus memakai Tip-Ex.
2. Jangan menuliskan kometar atau kritik terhadap klien maupun tim kesehatan lain.
3. Betulkan segera bila terjadi kesalahan.
4. Yang dicatat hanya fakta.
5. Jangan meninggalkan ruangan kosong pada catatan keperawatan.
6. Tulis dengan tinta yang jelas.
7. Bila suatu order meragukan, catatlah bahwa perlu klarifikasi.
8. Catatlah apa yang dikerjakan sendiri.
9. Hindari frasa umum seperti keadaan tidak berubah, atau bertambah baik.
10. Mulailah pencatatan dengan waktu (jam/tanggal) akhiri dengan tanda tangan.

H. Reformasi Sistem Pelayanan dan Standarisasi Praktek Keperawatan
Berdasarkan pemahaman terhadap situasi dan adanya perubahan pemahaman terhadap konsep sehat sakit, serta makin kayanya khasanah ilmu pengetahuan dan informasi tentang determinan kesehatan bersifat multifaktoral, telah mendorong pembangunan kesehatan nasional kearah paradigma baru, yaitu paradigma sehat.
Paradigma sehat yang diartikan disini adalah pemikiran dasar sehat, berorientasi pada peningkatan dan perlindungan penduduk sehat dan bukan hanya penyembuhan pada orang sakit, sehingga kebijakan akan lebih ditekankan pada upaya promotif dan preventif dengan maksud melindungi dan meningkatkan orang sehat menjadi lebih sehat dan reduktif serta tidak jatuh sakit.
Bila secara konsekwen paradigma sehat telah kita gunakan, peningkatan derajat kesehatan masyarakat akan lebih cepat tercapai dengan biaya yang lebih efisien.
Sebagai profesi, keperawatan dituntut untuk memiliki kemampuan intelektual, interpersonal kemampuan teknis dan moral. Dengan demikian diharapkan terjadi perubahan besar yang mendasar dalam upaya berpartisipasi aktif mensukseskan program pemerintah dan bewawasan yang luas tentang profesi keperawatan. Perubahan tersebut bisa dicapai apabila pendidikan tinggi keperawatan tersebut dilaksanakan dengan memperhatikan perkembangan pelayanan dan program pembangunan kesehatan seiring dengan perkembangan IPTEK bidang kesehatan/keperawatan serta diperlukannya proses pembelajaran baik institusi pendidikan maupun pengalaman belajar klinik di rumah sakit dan komunitas.
Pada dasarnya dua hal utama dari globalisasi yang akan berpengaruh terhadap perkembangan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan keperawatan adalah :1) Tersedianya alternatif pelayanan, dan 2) Persaingan penyelenggaraan pelayanan untuk menarik minat pemakai jasa pelayanan kualitas untuk memberikan jasa pelayanan kesehatan yang terbaik. Untuk hal ini berarti tenaga kesehatan, khususnya tenaga keperawatan diharapkan untuk dapat memenuhi standar global dalam memberikan pelayanan/asuhan keperawatan. Dengan demikian diperlukan perawat yang mempunyai kemampuan profesional dengan standar internasional dalam aspek intelektual, interpersonal, dan tekhnikal, bahkan peka terhadap perbedaan sosial budaya dan mempunyai pengetahuan transtruktural yang luas serta mampu memanfaatkan alih IPTEK.
Praktek keperawatan sebagai tindakan keperawatan profesional masyarakat penggunaan pengetahuan teoritik yang mantap dan kokoh dari berbagai ilmu dasar serta ilmu keperawatan sebagai landasan untuk melakukan pengkajian, menegakkan diagnostik, menyusun perencanaan, melaksanakan asuhan keperawatan dan mengevaluasi hasil tindakan keperawatan serta mengadakan penyesuaian rencana keperawatan untuk melaksanakan tindakan selanjutnya. Selain memiliki kemampuan intelektual, interpersonal dan tekhnikal, perawat juga harus mempunyai otonomi yang berarti mandiri dan bersedia menanggung resiko, bertanggungjawab dan bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukannya, termasuk dalam mengatur dalam melakukan dan mengatur dirinya sendiri.
Tapi yang terjadi dilapangan sangat memilukan, banyak sekali rekan-rekan perawat yang melakukan "Praktek Pelayanan Kedokteran dan Pengobatan" yang sangat tidak relevan dengan ilmu keperawatan itu sendiri. Hal tersebut telah membuat profesi perawat dipandang rendah oleh profesi lain. Banyak hal yang menyebabkan hal ini berlangsung berlarut-larut antara lain :
1. Kurangnya kesadaran diri dan pengetahuan dari individu itu sendiri.
2. Tidak jelasnya aturan yang ada serta tidak tegasnya komitmen penegakan hukum di Indonesia.
3. Minimnya pendapatan secara finansial dari rekan-rekan perawat secara umum.
4. Kurang pekanya organisasi profesi dalam membantu pemecahan permasalahan tersebut.
5. Rendahnya pengetahuan masyarakat, terutama didaerah yang masih menganggap bahwa Perawat juga tidak berbeda dengan "Dokter" atau petugas kesehatan lain.
Selain itu, posisi dan peran perawat sangat vital dan strategis. Mereka menjadi ujung tombak dan tulang punggung pelayanan sebuah rumah sakit. Di era globalisasi sektor kesehatan, kualitas kerja harus ditingkatkan. Anggapan bahwa perawat disebut sebagai pembantu dokter itu jelas sangat tidak relevan lagi. Karena perawat adalah mitra dokter.
Karena itu, pencapaian standar keperawatan saat ini dirasa terus mendesak. Diharapkan setiap perawat bisa lebih memberi rasa aman dan nyaman kepada pasien. Ada pengakuan kesejajaran antara ilmu keperawatan dan ilmu kedokteran dan ada kewenangan berbeda antara perawat dan dokter.
Disamping itu, ada perkembangan baru, yakni izin praktek keperawatan. Dengan demikian para perawat harus memahami sebagai profesi mewujudkan misi memberikan pelayanan kesehatan atau perawatan prima, paripurna dan berkualitas bagi klien, pasien, keluarga dan masyarakat.
Reformasi memerlukan keberaniaan dan ketabahan yang lebih besar. Dalam reformasi keperawatan, kita berhadapan dengan kebiasaan-kebiasaan buruk yang sudah berurat berakar pada diri sendiri, pada diri kita masing-masing. Dalam reformasi Keperawatan, kita harus mempelajari kebiasaan-kebiasaan baru, seperti sikap profesional, demokratis, toleran, hormat kepada hak-hak asasi manusia (siapapun dia), tidak melakukan perilaku yang KKN serta hormat kepada lingkungan alamiah kita, yang lebih sesuai dengan tuntutan sebuah zaman baru.

PENUTUP


A. Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan. Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan. Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah. Akibatnya isi dan fokus dari dokumentasi telah termodifikasi oleh karena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien, dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup 3 aspek yaitu : komunikasi, proses keperawatan, dan standar keperawatan.
Pendokumentasian keperawatan merupakan bagian tidak terpisahkan dari perkembangan profesionalisme tenaga keperawatan dari berbagai tatanan pelayanan. Dengan adanya dan dilaksanakannya pendokumentasian keperawatan, maka asuhan keperawatan pun dapat berjalan dengan lancar.

B. Saran
Agar pembaca khususnya perawat dapat melaksanakan pendokumentasian keperawatan dalam setiap pemberian pelayanan keperawatan di rumah sakit. Selain itu pembaca maupun perawat dapat meningkatkan pengetahuannya agar dapat menyusun suatu model dokumentasi yang lebih efisien dan efektif agar mudah diterima oleh berbagai pihak.








DAFTAR PUSTAKA


Novieastari, Enie.1997. Kumpulan Materi Pelatihan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan. Depkes.

DepKes RI.1995. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Cetakan Ke 2. Jakarta : Dirjen DepKes.

http://www.Bondanserbaneka.blogspot.com

http://www.DepKes.go.id

http://www.FKUI.ac.id